PKV und nicht erstattete Kosten

      PKV und nicht erstattete Kosten

      Hallo zusammen,

      ich habe eine Frage, die vielleicht schonmal gestellt wurde, ich konte es aber nicht finden...
      Ich lebe derzeit getrennt von meiner Frau, die Scheidung kommt im Sommer.

      Die Kindsmutter hat (wenn ich bei mir den Kindesunterhalt abziehe) ein etwa gleich großes Nettogehalt wie ich.

      Ich zahle Unterhalt nach dem Höchstsatz der Düsseldorfer Tabelle
      Ich zahle auch die PKV-Beiträge für beide Kinder.

      Mir ist klar, dass der Selbstbehalt (z.B. fix 150 Euro im Jahr) auch von mir zu tragen ist.

      Was ist aber mit Leistungen, die die PKV nicht, oder nur anteilig bezahlt?

      Insbesondere: Meine große Tochter bekommt jetzt eine Zahnspange, die Kosten für Kieferorthopädie werden von der PKV nur zu 80% getragen.
      Die fehlenden 20% gibt es auch nach Ende der Behandlung NICHT zurück.

      Sind diese 20%, die ja schon einen heftigen Betrag ausmachen können, bei einer Zahnspange, Mehraufwand, der anteilig zwischen den Eltern aufgeteilt wird, oder muss ich den ganz alleine tragen? Gibt es dazu Urteile?

      Danke und Gruß,
      Martin
      Ich möchte die Frage erweitern:

      Wie verhält es sich mit gekürzten Beträgen, weil die PKV z.B. einen erhöhten Multiplikator nicht anerkennt? Kann ich die Kindsmutter auffordern darauf zu achten, dass der Arzt nur zulässige Behandlungen vornimmt? Oder trägt sie solche nicht anrechenbaren Behandlungen dann selbst?

      Danke und Gruß,
      Martin
      Hallo,

      smartysmart34 schrieb:

      Mir ist klar, dass der Selbstbehalt (z.B. fix 150 Euro im Jahr) auch von mir zu tragen ist.


      Du meinst den Sonderbedarf ?

      Sonderbedarf ist von beiden Elternteilen im Verhältnis der EK zu zahlen.
      hier gleiches EK = gleicher Anteil.

      Die Mutter muss Mehrkosten ( Zusatzwünsche bei Zahnspange z.B. bunte Brackets ) mit dir absprechen,
      oder die Kosten alleine tragen.

      lg
      edy
      Eine freundliche Begrüßung bei jedem Beitrag, ist immer angebracht.

      z.B. "Hallo".
      Moin

      ich glaube, mit "zulässig" gemeint sind Leistungen, die von der KV zumindest teilweise übernommen werden (im Gegensatz zu sogennannten IGEL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen), die der Patient voll selbst zahlen muss, weil sie von den KVn für unnötig erachtet werden).
      Gruß
      Thorsten
      Hallo zusammen,

      sorry, ich dachte das wäre aus dem Kontext klar gewesen.
      Ich meinte: Was wenn die Mutter Behandlungen durchführen lässt, die die Krankenkasse nicht übernimmt. Weil sie nicht im Leistungskatalog stehen, oder weil sie nicht zwingend notwendig waren (Schönheitsreparaturen).
      Kann ich die Mutter dann dazu verdonnern, diese selbst zu tragen?
      Andernfalls könnte sie ja die Kinder munter durch die Praxen schleppen und ich bleibe auf den Kosten sitzen?!?

      Wie ist es denn mit den 20% bei Kieferorthopädie, die ich nicht erstattet bekomme und die ich (anders als bei der GKV) auch am Ende nicht zurück bekomme? Ich finde dazu irgendwie keine passenden Referenzurteile.

      Danke und Gruß,
      Martin
      Hallo,

      hatte edy doch schon geschrieben: wenn Du nicht zustimmst, muss sie die Kosten allein tragen. Muss sie halt vorher mit Dir absprechen. Wenn es abgesprochen ist, dass Ihr die Kosten tragt, werden sie nach Einkommensschlüssel aufgeteilt.

      Wenn eine Rückvergütung von der KV zu erwarten ist, muss die natürlich anteilig zurückgezahlt werden, oder man verzichtet von vornherein auf die Beteiligung des anderen. Nun ist es aber so, dass manche Rückvergütungen an Bedingungen geknüpft sind: in dem Fall würde ich den Partner zunächst an den Kosten beteiligen und die Rückvergütung dann anteilig zurückzahlen.

      Beispiel: Zahnklammern muss man zu einem gewissen Teil selbst zahlen und bekommt davon zumindest einen Teil zurück, wenn die Behandlung erfolgreich war, weil die Klammer eben auch vorschriftsmäßig getragen worden ist, anderenfalls eben nicht. Wobei sich der Partner natürlich möglicherweise darauf zurückziehen kann zu sagen, er habe ja keinen Einfluss darauf, ob das Kind die Spange trägt oder nicht. Es ist ja Aufgabe des Elternteils dafür zu sorgen, bei dem das Kind lebt. Keine Ahnung, ob man damit vor Gericht durch käme.
      Gruß
      Thorsten
      @ thz: bei privaten Krankenversicherungen gibt es xy Varianten. Teilweise sind die Versicherten deutlich schlechter gestellt als die in der GKV. Deshalb kann man hier auch keine substantiierte Auskunft geben.

      @ Martin: auch hier ist keine weiterführende Auskunft möglich. Da ihr etwa dasselbe verdient, sind bei Mehrbedarf die Kosten hälftig zu teilen. Bleibt nur die Frage, was Mehrbedarf ist. Das sind regelmäßig anfallende Kosten, die erforderlich sind. Und dieser unbestimmte Rechtsbegriff ist dann auszufüllen. Wenn du die Beteiligung verweigerst, kann es zum Gericht gehen, mit offenem Ende.

      Herzlichst

      TK
      Hallo Tk

      üblicherweise klärt man doch vorher mit der eigenen KV, ob und zu welchen Bedingungen sie die Kosten übernimmt, völlig unabhängig davon, ob man nun den Ex daran beteiligen kann oder nicht. Also, meine Frau und ich machen das jedenfalls so. Man will ja wissen, ob man es sich überhaupt leisten kann und gegebenenfalls Alternativen suchen.

      Und: ich war der Meinung, dass gerade nicht regelmäßig anfallende (sondern "außergewöhnliche"/"überraschende" und "hohe"/"der Höhe nach zuvor nicht abschätzbare") Kosten einen sogenannten Sonderbedarf rechtfertigen. Irre ich mich da wieder?
      Gruß
      Thorsten
      Hi thz: erst einmal ein dickes Kompliment. Du hast dich hier richtug gut eingearbeitet.

      Vielleicht mal eine Erklärung. Mehrbedarf sind Zahlungen, die regelmässig anfallen, etwa die Kita-Kosten, Nachhilfe, oder eben auch die Kosten für eine Zahnregulierung, die ja (zumindest war es bei meinen beiden Kindern so) auch regelmäßig anfallen und nicht auf einen Schlag. Sonderbedarf ist ganz was anderes. Das sind unplanbare Kosten, die entstehen, quasi vom Himmel fallen. Einmalig sind. Auf die man nicht sparen kann. Kein Sonderbedarf sind also z.B. Kosten für Einschulung (man weiss, wann das Kind in die Schule kommt, ist ansparbar), Kosten für Kommunion/Konfirmation, Klassenfahrten u.s.w.

      So und jetzt zu unserem Fall. Ich weiss, dass die privaten Krankenkassen inzwischen so "Mini-Versorgungstarife" haben, dass auch die Familiengerichte (zumindest in dem Gerichtssprengel, in welchem ich einen Überblick habe), in diesen Fällen einen Mehrbedarf annehmen. Weil diese Schmalspurversorgung weit unter dem Level liegt, die die gesetzlichen Krankenkassen anbieten. Man wird wohl davon ausgehen können, dass der Level, den auch die gesetzlichen Krankenkassen tragen, in Form von Zahlung von Mehraufwand gerechtfertigt ist. Als Minimum. Ob darüber hinaus, das ist eine andere Frage. Es gibt Rechtsprechung, die ganz klar sagt, man muss Kinder nicht in die preiswertere GKV nehmen (sofern die Option besteht), wenn diese Kinder immer die Super-Versorgung aus der PKV hatten. Mit anderen Worten: wer vorher sehr gut versorgt war, hat auch nach der Trennung der Eltern einen Anspruch darauf. Wie das jetzt mit diesen Spartarifen läuft, keine Ahnung. Ich würde mal ganz vorsichtig formulieren, dass in diesen Fällen auf jeden Fall der Standart der GKVs greift. Ob mehr, Einzelfallentscheidung. Wie geschrieben, es gibt ausreichend Entscheidungen, die sagen, auch ein Mehr muss bei PKV-Kindern drinnen sein. Da wird nach meiner Einschätzung aber ein Umdenken kommen, sofern es nicht schon da ist.

      Zahnregulierung, das ist so eine Sache. Bei meinem Jüngsten, war es zwar ausschließlich aus optischen Gründen erforderlich, allerdings konnte man spätere Schäden durch die Verschiebung nicht ausschliessen (schneller Karies) und auch wegen der psychischen Probs hat sogar die GKV die Kosten übernommen.

      Ich würde mich hier als Vater mal darüber schlau machen, was denn die GKV übernehmen würde. Das wäre auf jeden Fall hälftig zu zahlen. Und der Rest - siehe meine Ausführungen.

      Ist das System jetzt etwas klarer?

      Herzlichst

      TK
      Hallo Tk, oh, danke für das Kompliment! --- auch wenn ich immer wieder Neues dazulerne: also gibt es sowohl Mehr- als auch Sonderbedarf, und das sind unterschiedliche Dinge. Gut zu wissen. Kita-Kosten hätte ich jetzt z.B. nicht in Anschlag gebracht, weil ich dachte, die sind mit dem Unterhalt abgegolten (trifft uns aber nicht, die Kinder sind aus dem Kita/Kiga-Alter heraus).

      Ich habe eine schlaue Liste und da steht drauf, dass Zahnarztkosten Sonderbedarf sind (wobei ich annehme, dass damit Kosten für eine Zahnspange usw. gemeint sind, auch wenn das etwas ungenau ist).
      Gruß
      Thorsten
      Hi,

      die Liste ist wohl doch nicht so schlau. Zahnarztkosten, dann m.E. Sonderbedarf, wenn sich das Kind z.B. beim Spielen einen Zahn ausschlägt. Aber eine Spange ist ja planbar. Da komme ich dann zum Mehrbedarf. Und fehlt mir immer noch die "Vernetzung" zu dem, was der Unterhaltszahler zu akzeptieren hat.

      Herzlichst

      tK
      Du findest die Liste bei unterhalt.net unter Kindesunterhalt > Sonderbedarf. Ist aber nur ein "Anhalt", denke ich, sehr ausführlich ist die nicht. Du hast da schon von Berufs wegen sicher mehr Details. Zu "Mehrbedarf" ist dort jedenfalls nichts formuliert. Wenn Du im Netz eine bessere Liste hast, gern!

      Was die Zahntechnik angeht: keine Ahnung, ich sehe da nicht den Riesenunterschied, aber ich bin kein Zahnarzt und kein Jurist. Irgendwann kommt das Kind halt vom Zahnarzt und es heißt, dass eine Spange braucht. Das träfe mich jetzt ungefähr genauso unvermittelt (unplanbar), als käme es vom Spielplatz mit einem ausgeschlagenen Zahn. Aber egal. Da steht nichts an im Moment.

      Ist ja auch die Frage beim Sonderbedarf, was notwendig ist. Ich denke, die notwendigen Kosten für die Zahnversorgung sind ja ohnehin durch die KV gedeckt. Der Rest ist vermutlich nicht notwendig, da muss man sich dann mit dem Ex einigen, was man will und wer wie viel davon bezahlen kann und will.
      Gruß
      Thorsten

      thz2906 schrieb:

      Ich denke, die notwendigen Kosten für die Zahnversorgung sind ja ohnehin durch die KV gedeckt.


      Und das ist genau mein Sonderfall:
      Selbst die notwendigen KIEFERORTHOPÄDISCHEN Behandlungen werden von meiner Krankenkasse nur zu 80% übernommen. Die letzten 20% bekomme ich nicht zurück, AUCH NICHT nach Abschluss der Behandlung.

      Und ich suche nun nach einer nachvollziehbaren Aussage bzw. einem Referenzurteil, in dem für DIESEN Fall schonmal entschieden wurde, ob es sich dabei um "Selbstbehalt" handelt, den der Versicherungsnehmer - also ich - zu zahlen hat, oder um Mehraufwand, der zu hälfteln wäre.

      Habt ihr dazu noch einen konkreten Hinweis? Kann doch nicht sein, dass ich der Einzige mit diesem Problem bin?!?

      Gruß,
      Martin
      Einmal gegoogelt:
      http://www.rechtsanwaltdrpalm.de/mehrbedarf.htm
      Kieferorthopädische Leistungen
      [...]
      Kosten für kieferorthopädische Behandlungen können nach der Rechtsprechung
      grundsätzlich einen Sonderbedarf rechtfertigen (OLG Düsseldorf 1981, OLG Karlsruhe
      1991). Entscheiden
      ist, ob die anfallenden Kosten vorausschauend kalkulierbar waren oder ob
      diese plötzlich und unerwartet aufgetreten sind. Es kommt also auf die
      Vorhersehbarkeit der Kosten an. In jedem Fall müsse der Verpflichtete so
      rechtzeitig wie möglich über den drohenden Sonderbedarf informiert
      werden, damit er sich finanziell hierauf einstellen kann (OLG Hamm 1994, OLG Hamburg
      1991). Erfolgt die Information nicht
      rechtzeitig und kann der Berechtigte deshalb keine Rücklagen bilden, so
      kann dies zum Wegfall des Anspruchs auf Sonderbedarf führen. Von
      Interesse ist insoweit ein Einblick in den Behandlungsplan, damit abgeschätzt
      werden kann, ab welchem Zeitpunkt die Höhe der Kosten feststand. Auf
      dieser Basis kann dann entschieden werden, ob es sich tatsächlich um
      einen Fall des Sonderbedarfs handelt.

      Gruß
      Thorsten
      ... und um festzustellen, ob es sich überhaupt um Mehrbedarf handelt, muss man dann wohl gucken, ob es möglich gewesen ist, die Kosten soweit aus dem Behandlungsplan bekannt, aus der Unterhaltszahlung anzusparen und ob sie der Höhe nach noch unter den regelmäßigen Unterhalt fallen. Das kann man bestimmt nicht so pauschal beantworten. Das hängt von der Höhe Unterhalts und der Höhe Kosten ab, und was in der Zeit noch so alles an "Unvorhergesehenem" eingeschlagen ist.

      Aber hat es denn Sinn, darum zu streiten? Die Kosten sind nun mal da. Punkt. Es ist Euer gemeinsames Kind, die Kosten dafür sind also auch gemeinsam zu stemmen. Wenn es der eine Mal nicht so schafft, dann vielleicht gerade der andere. Wenn es wirklich ein so großer Betrag ist, dann macht doch einen Vertrag miteinander. Ich fände es jedenfalls ziemlich erbärmlich, mich unter Berufung auf juristischen Kniefieseleien um die Kosten für den Kieferorthopäden meines eigenen Kindes zu drücken. Wärst Du noch mit Deiner Ex zusammen, kämt Ihr wahrscheinlich gar nicht erst auf die Idee, oder? Warum soll das Kind denn nun noch mehr unter Eurer Trennung leiden als es das ohnehin schon tut?
      Gruß
      Thorsten

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